Η νευροεπιστήμη της γέννησης και η θεωρία του Μηδενικού Αποχωρισμού (Zero Separation)

Η νευροεπιστήμη της γέννησης και η θεωρία του Μηδενικού Αποχωρισμού (Zero Separation)

Μετάφραση στα ελληνικά: Νίκος Βαράκης

Στις μέρες μας, η Δυτικού τύπου περιγεννητική φροντίδα της μητέρας και του νεογέννητου, βασίζεται κατά κύριο λόγο στην πρακτική του αποχωρισμού μητέρας και νεογέννητου. Υπάρχουν ενστάσεις, αμφισβητώντας την επιστημονική βάση αυτής της πρακτικής, ενώ καινούργια γνώση συσσωρεύεται, που στηρίζει τη θεωρία Μηδενικού Αποχωρισμού της μητέρας και του νεογέννητου. Για το βρέφος, η προώθηση του Μηδενικού Αποχωρισμού βασίζεται στην ανάγκη των αισθητηριακών ερεθισμάτων από την μητέρα, προκειμένου να ρυθμιστεί η φυσιολογία του νεογέννητου. Υπάρχουν επιβλαβείς συνέπειες της απορρύθμισης, με επιγενετικές αλλαγές που προκαλούνται από τον αποχωρισμό. Η επαφή δέρμα με δέρμα (Skin-to-skin contact -SSC-) αποτελεί το αντίθετο του αποχωρισμού∙  το σώμα της μητέρας αποτελεί το βιολογικά καθορισμένο ως «κατάλληλο» μέρος για τη φροντίδα του νεογέννητου, κάτι που γίνεται εμφανές και από την καλύτερη εξέλιξη τόσο φυσιολογικών τελειόμηνων μωρών, όσο και μικρότερων πρόωρων βρεφών. Από την πλευρά της μητέρας, υπάρχει η ανάγκη για νευρολογικές διαδικασίες προκειμένου να εξασφαλιστεί η επιτάχυνση της αποκατάστασης μετά τον τοκετό, συμπεριλαμβανομένων αλλαγών στη συμπεριφορά ( πχ. δημιουργία δεσμού, προστασίας) και η βελτίωση του θηλασμού, που υποστηρίζονται από τον Μηδενικό Αποχωρισμό. Οφείλουμε να υποστηρίξουμε με όλες μας τις δυνάμεις τον Μηδενικό Αποχωρισμό της μητέρας και του νεογέννητου σε όλες τις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας.

Εισαγωγή  

Προβληματισμός

Μέχρι πρόσφατα, η επικρατούσα άποψη αναφορικά με τον εγκέφαλο του νεογέννητου ήταν πως είναι υπερβολικά ανώριμος κατά την γέννηση. Πιστεύαμε ότι η ωρίμανσή του ήταν μια διαδικασία που καθοριζόταν κυρίως γενετικά και για αυτό δεν επηρεαζόταν από τις συνθήκες φροντίδας κατά τη γέννηση καθώς και πιθανές αναπόφευκτες ανεπιθύμητες εμπειρίες. Πιστεύαμε ότι οι μητέρες ασκούν αμελητέα επιρροή στον εγκέφαλο ή στο σώμα των νεογέννητων και θέταμε ως προτεραιότητα την επιβίωση του νεογνού. Υπήρχε ο κίνδυνος της υψηλής θνητότητας για την μητέρα και για αυτό ο τοκετός θεωρούνταν ως υπερβολικά επικίνδυνος και απαιτούσε την αντιμετώπισή του από ειδικούς που θα εξασφάλιζαν την επιβίωση.  Στην πορεία, την επιτυχία την μετρούσαμε κυρίως με τα επίπεδα επιβίωσης αυτής καθ’ αυτής και όχι με την ποιότητα της επιβίωσης ή οποιεσδήποτε κοινωνικές συνέπειες ή συνέπειες συμπεριφοράς. Τα τελευταία 100 χρόνια, αυτή η παγκόσμια προσέγγιση έχει διαμορφώσει τον τρόπο σχεδιασμού και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας. Καινοτόμες ιδέες που μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο αυτά τα θετικά αποτελέσματα τα οποία η σύγχρονη φροντίδα υγείας έχει πετύχει, συνήθως αντιμετωπίζονται με έντονο σκεπτικισμό και αντίσταση.

Σκοποί

Τον 21ο αιώνα, οι παραπάνω ιδέες και απόψεις σχετικά με την γέννηση των παιδιών δεν υποστηρίζονται από την νευροεπιστήμη ή την ιατρική βασισμένη σε δεδομένα. Η παρούσα σύντομη επιστημονική αναφορά, παρέχει μια κριτική θεώρηση του υπαρκτού κενού μεταξύ των πιο πρόσφατων δεδομένων και της εφαρμοζόμενης πρακτικής στην περιγεννητική φροντίδα.

 

Τάσεις

Οι υπεύθυνοι για τη δημιουργία πολιτικών και της ανάπτυξης νωρίς στην παιδική ηλικία, αναφέρονται στις ”πρώτες 1000 μέρες” ως τα πρώτα δύο χρόνια ζωής, καθώς και τις 270 μέρες που προηγούνται της γέννησης (Panter-Brick & Leckman 2013). Το νεογέννητο του ανθρώπου γεννιέται με σχετικά μικρό εγκέφαλο, όμως η επιστήμη έχει δείξει ότι είναι τέλεια συνδεδεμένος και ικανός για την εξωμήτρια ζωή (Schore 2001a; Winberg 2005). Ένας άνθρωπος δεν πρόκειται ποτέ ξανά να βρεθεί σε τέτοια εγρήγορση όση βρίσκεται αμέσως μετά από έναν φυσιολογικό τοκετό: η νοραδρεναλίνη ξυπνά τον εγκέφαλο και είναι 10 φορές περισσότερη στη γέννηση από οποιαδήποτε άλλη στιγμή στη ζωή του (Lagercrantz & Bistoletti 1977). Τα υψηλά επίπεδα νοραδρεναλίνης ενεργοποιούν τους πνεύμονες και, σημαντικότερο, εξασφαλίζουν την άμεση δημιουργία δεσμού με την μητέρα (Ross & Young 2009). Η μυρωδιά της μητέρας (Porter 1998), η επαφή και η θαλπωρή ‘πυροδοτούν’ μια οδό από την αμυγδαλή προς τον μετωπιαίο λοβό του μωρού (Bartocci et al. 2000), που συνδέει τα συναισθηματικά με τα κοινωνικά εγκεφαλικά κυκλώματα του νεογέννητου (Nelson & Panksepp 1998). Ενώ τα γονίδια το έχουν καταστήσει εφικτό (Lagercrantz 1996), η εμπειρία της συνεχούς και αδιάκοπης φυσικής παρουσίας  της μητέρας το κάνουν πραγματικότητα (Hofer 1994). Συνηθίζαμε να αναρωτιόμαστε “είναι η φύση ή είναι η ανατροφή που καθορίζει την ανάπτυξη∙ τελευταία πιστεύουμε ότι είναι η φύση και η ανατροφή ΚΑΙ η φωλιά-αγκαλιά”-όπου φωλιά ονομάζουμε το περιβάλλον- που το κατορθώνουν. Η πιο πρόσφατη οπτική είναι να θεωρούμε τόσο την ανατροφή όσο και τη φωλιά ως το περιβάλλον∙ τα αποτελέσματα που φέρνουν τα Γονίδια που έχουμε από τη φύση, πολλαπλασιάζονται κατά την διάδρασή τους με το Περιβάλλον (συχνά αναφέρονται ως  Γ Χ Π ) (Caspi et al. 2010).

Η θεωρία του Μηδενικού Αποχωρισμού (Zero Separation)

Άραγε, αποτελεί το πιο ασφαλές μέρος για ένα νεογέννητο η αίθουσα φροντίδας νεογνών, μακριά από την μητέρα του; Η ανασκόπηση Cochrane review για την άμεση επαφή δέρμα με δέρμα [skin-to-skin contact (SSC)] για τα υγιή νεογέννητα και τις μητέρες τους (Moore et al. 2012) αναδεικνύει ισχυρά στοιχεία ότι η επαφή δέρμα με δέρμα βελτιώνει τις φυσιολογικές ρυθμιστικές λειτουργίες και αυξάνει τα ποσοστά θηλασμού. Μια άλλη ανασκόπηση Cochrane review αναφορικά με την στρατηγική της  Μητρικής Φροντίδας Καγκουρό [Kangaroo Mother Care (KMC)] που περιλαμβάνει SSC, θηλασμό και γρήγορη έξοδο από το μαιευτήριο [World Health Organization (WHO) 2003], συμπεραίνει ότι η ΚMC μειώνει τη θνησιμότητα (Conde-Agudelo, Belizán & Diaz-Rossello 2011). Τα πρόωρα βρέφη θεωρούνται σε πολλά νοσοκομεία ασταθή, οπότε δεν ενθαρρύνεται το άγγιγμα και το κράτημά τους. Παρόλα αυτά, ευρήματα από μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που δημοσιεύθηκε πριν από 10 χρόνια, δείχνουν ότι τα μικρού βάρους γέννησης νεογέννητα ήταν πιο σταθερά όταν δεν αποχωριζόντουσαν καθόλου από την μητέρα τους. Αντιθέτως, πρόωρα βρέφη γινόντουσαν ιδιαίτερα ασταθή κατά τις πρώτες έξι ώρες ζωής, υπό άριστες συνθήκες φροντίδας σε θερμοκοιτίδα (Bergman, Linley & Fawcus 2004). Γιατί άραγε οι επαγγελματίες υγείας, τόσο στα ιδιωτικά όσο και στα δημόσια νοσοκομεία, πιστεύουν ότι το σώμα της μητέρας είναι ένα επικίνδυνο μέρος για τα νεογέννητα, τη στιγμή που η έρευνα καταδεικνύει ότι τα πρόωρα βρέφη γίνονται ασταθή ακριβώς επειδή οι μητέρες τους δεν τα κρατάνε, δηλαδή ακριβώς λόγω του αποχωρισμού μητέρας-βρέφους (Bergman et al. 2004);

Μια συχνή εικόνα ενός νεογέννητου είναι αυτό να βρίσκεται στο λίκνο του, όπου είτε κλαίει, είτε κοιμάται, ενώ το φάσκιωμα συμβάλει στο να σταματήσει το κλάμα. Το κλάμα λένε ότι κάνει καλό, βοηθώντας να γεμίσουν οι πνεύμονες με αέρα. Η σύγχρονη νευροεπιστήμη πάντως δεν υποστηρίζει αυτή την άποψη. Η επιστήμη της βιολογίας της αναπαραγωγής δηλώνει ότι όλα τα ερεθίσματα που προσφέρει το σώμα της μητέρας, βοηθούν στον έλεγχο όλων των διαφορετικών τομέων της φυσιολογίας του μωρού (Hofer 2005), και αυτό το ονομάζουμε ρύθμιση. Παρατεταμένη μητρική ρύθμιση, έχει ως αποτέλεσμα υγιή φυσιολογικά σημεία-εκκίνησης (Hofer 2005), ρυθμισμένα από επιγενετικά δεδομένα που συνδέουν νευρικά κυκλώματα στον μεσεγκέφαλο (Meaney & Szyf 2005). Τα παιδιά κλαίνε λόγω της έλλειψης των μητρικών ρυθμιστικών ερεθισμάτων: βιώνουν απορρύθμιση (Christensson et al. 1995; Hofer 2005). Σαν αποτέλεσμα διακόπτεται η παραγωγή αυξητικής ορμόνης από το μωρό και διεγείρεται η παραγωγή κορτιζόνης (Hofer 2005). Η κορτιζόνη εκτρέπει όλες τις θερμίδες καθώς και λοιπά νευρολογικά αποθέματα για να εξασφαλιστεί η επιβίωση, έτσι ώστε η ομοιόσταση επανατοποθετείται, με κόστος όμως την ανάπτυξη. Αυτά τα βρέφη όντως έχουν ‘σταθερά ζωτικά σημεία’, όμως η ενέργεια που καταναλώνεται για να επιτευχθεί αυτή η ομοιόσταση δεν είναι μετρήσιμη (McEwen & Seeman 1999). Όταν η μητέρα προσφέρει ρύθμιση με το σώμα της, όλη η ενέργεια του μωρού είναι διαθέσιμη για την ανάπτυξή του.

Σε μια μελέτη κατά την οποία δύο ημερών μωρά κοιμόντουσαν εναλλάξ σε λίκνο ή δέρμα με δέρμα στην μητέρα τους SSC ( τα ίδια αποτελούσαν τον πληθυσμό ελέγχου), ο ύπνος στο λίκνο έδειχνε τρεις φορές υψηλότερη δραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) σε σύγκριση με τον ύπνο SSC (Morgan, Horn & Bergman 2011). Είναι πλέον γνωστό ότι απαιτούνται περισσότερες θερμίδες κατά την αύξηση της δραστηριότητας του ΑΝΣ, και αυτό συνοδεύεται από αύξηση των επιπέδων κορτιζόνης. Όταν η κορτιζόνη αναλαμβάνει τη ρύθμιση, προγραμματίζονται λιγότερο αποτελεσματικά σημεία εκκίνησης στην φυσιολογία του βρέφους. Αυτά τα σημεία εκκίνησης παραμένουν για όλη τη ζωή του παιδιού (Hochberg et al. 2011). Η πιο καλά τεκμηριωμένη συνέπεια αυτού του επαναπρογραμματισμού είναι η παχυσαρκία (Stettler et al. 2005), όμως τόσο η υπέρταση, όσο και η αυξημένη χοληστερίνη και ο διαβήτης μπορεί να αποτελούν αρνητικά επακόλουθα στην υγεία, λόγω αυτών των αλλαγών (Coe & Lubach 2008). Επιπλέον, η σύνδεση της αμυγδαλής του βρέφους με τον μετωπιαίο λοβό αποδυναμώνεται (Schore 2001b) και διακυβεύεται η ικανότητα για εκδήλωση εμπιστοσύνης του βρέφους, καθώς οι βασικές του ανάγκες δεν ικανοποιούνται (Ross & Young 2009).

Το φασκιωμένο και αποχωρισμένο μωρό κάθεται ακίνητο με τα μάτια του κλειστά, και πιστεύουμε ότι κοιμάται. Μια μελέτη σχετικά με την ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Morgan et al. 2011), έδειξε ότι ο ήσυχος ύπνος μειώνεται κατά 86% στα μωρά που έχουν αποχωριστεί την μητέρα τους και η φυσιολογία του ύπνου (κύκλος ύπνου) έχει σχεδόν εξαφανιστεί. Υπάρχουν επίσης συγκεκριμένα μοτίβα δραστηριότητας του αυτόνομου στα αποχωρισθέντα μωρά, τα οποία ταιριάζουν απόλυτα με αυτά που περιγράφονται ως ‘απάντηση σε απειλή΄ που  παρατηρούμε στα κακοποιημένα παιδιά (Perry et al. 1995). Η πρώτη ένδειξη ότι απειλείται έχει ως αποτέλεσμα την εγρήγορση, κατά την οποία το κλάμα έχει αξία για την επιβίωση μια που ότι λαμβάνεται σαν απειλή είναι πιο μακριά από την μητέρα. Όταν η απειλή είναι πιο κοντά από ότι η μητέρα, ή η μητέρα δεν ανταποκρίνεται, μια αντίδραση με κλάμα θα είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου, για αυτό ακολουθεί μια φάση παγώματος (Misslin 2003). Αυτή η ´φάση παγώματος΄ δημιουργείται μέσα από έντονη και ολική κινητοποίηση του αυτόνομου, με εμφανή αποφυγή κινητικότητας στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (Jones, McFall & Diego 2004). Αυτά τα μωρά κείτονται απολύτως ακίνητα, απολύτως ήσυχα, με τα μάτια ερμητικά κλειστά. Αυτό θεωρείται ύπνος! Είναι παρόλα αυτά μια κατάσταση αυξημένης διέγερσης, που ονομάζεται και ´φόβος-τρόμος´ (Perry et al. 1995). Όταν αυτή η κατάσταση παρατείνεται, η κορτιζόνη μπορεί να εκκινήσει βλαπτικές αλλαγές, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν το άτομο για ολόκληρη τη ζωή του.

Αν και τα ποσοστά επιβίωσης είναι σημαντικά, αυτό που πραγματικά μετρά είναι η ποιότητα της επιβίωσης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τα πρόωρα βρέφη τα οποία αναγκάζονται να βιώνουν εβδομάδες αποχωρισμού. Έχει φανεί ότι έχουν φτωχή ποιότητα επιβίωσης  αναφορικά με το ανοσοποιητικό τους (Baron et al. 2011; Bird et al. 2010), το IQ τους και τα σχολικά τους επιτεύγματα  (Jain 2008; Morse et al. 2009). Η επαφή δέρμα με δέρμα SCC με Μηδενικό Αποχωρισμό είναι η βιολογική νόρμα (προεπιλογή) και είναι η μοναδική παρέμβαση που μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της επιβίωσης.

Η επίδραση του Μηδενικού Αποχωρισμού στην μητέρα

Οι πρακτικές περιγεννητικής περίθαλψης εγγυόνται και την ασφάλεια της μητέρας, όμως κάποιες διαδικασίες και κάποιοι περιορισμοί δεν έχουν καμία επιστημονική βάση. Τα τελευταία χρόνια, διαδικασίες έχουν δοκιμαστεί μεθοδικά σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες και έχουν φανεί ανούσιες ή ακόμα και επικίνδυνες. Παραδείγματα τέτοιων διαδικασιών αποτελούν το ξύρισμα, η επισιοτομή, ο τοκετός σε θέση λιθοτομίας, η συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση και η νηστεία κατά τον τοκετό (WHO 2014). Αν και υπάρχουν αλλαγές, παρόλα αυτά οι επαγγελματίες υγείας εξακολουθούν να έχουν τον έλεγχο της όλης διαδικασίας της εμπειρίας της γέννας, με την μητέρα να στερείται αυτό της το βασικό δικαίωμα (WHO 2014).

Μια νέα μητέρα συχνά, ακόμα και σήμερα, εξαναγκάζεται ή ενθαρρύνεται στο να πιστεύει ότι χρειάζεται ‘να ξεκουραστεί και να είναι μόνη της΄ μετά την γέννα, πως αυτό είναι καλό για εκείνη και ότι θα είναι καλύτερα και ασφαλέστερα για το μωρό της να βρίσκεται στο βρεφοκομείο του νοσοκομείου. Η βιολογία της αναπαραγωγής δηλώνει ότι υπάρχουν κρίσιμες περίοδοι που λειτουργούν για τα νεογέννητα (Lee 2003), και εξίσου για την μητέρα. Τα ερεθίσματα που δίνει το νεογέννητο στην μητέρα, συμπεριλαμβανομένων της βλεμματικής επαφής, της διέγερσης της θηλής και των ήχων, όλα αλληλοεπιδρούν και συνεργούν προς την δημιουργία νέων νευρικών κυκλωμάτων στην μητέρα. Ένα από αυτά αποτελεί η επίδραση της οξυτοκίνης στην πρόσθια έλικα του προσαγώγιου  (Uvnäs-Moberg 2003), που προκαλεί ‘αγριότητα της άμυνας των νέων΄ (HahnHolbrook et al. 2011; Leng, Meddle & Douglas 2008). Το παράθυρο για αυτήν την επίδραση διαρκεί μόνο μερικές ώρες (Uvnäs- Moberg 2003). Ο άμεσος θηλασμός παράγει προλακτίνη η οποία εξασφαλίζει την μέγιστη γαλακτοφορία (Uvnäs-Moberg et al. 1990), το παράθυρο για να συμβεί αυτό είναι δύο μέρες. Άρα, για να τα καταφέρουμε με τον θηλασμό, απαιτείται Μηδενικός Αποχωρισμός. Πολλές άλλες δράσεις συμβαίνουν όμως είναι αρκετό να πούμε ότι δεν εξυπηρετούμε καθόλου τα συμφέροντα των μητέρων όταν τους απομακρύνουμε τα νεογέννητά τους.

Αν και οι μητέρες χρειάζονται παρακολούθηση και φροντίδα προκειμένου να αποφύγουμε επιπλοκές κατά την διάρκεια αλλά και μετά τον τοκετό, ο συγγραφέας αυτού του άρθρου πιστεύει ότι η παρούσα παροχή φροντίδας οφείλει να συμπεριλάβει την νέα προσέγγιση της βιολογίας της αναπαραγωγής και της αναπτυξιακής νευροεπιστήμης. Τα αποτελέσματα για την μητέρα και το έμβρυο είναι εντυπωσιακά βελτιωμένα, όταν παρέχεται μια βοηθός μητρότητας (American College of Obstetricians and Gynecologists 2014), μαζί με ΄φυσιολογικό τοκετό΄(Mercer et al. 2007; Smith, Plaat & Fisk 2008), καθώς και όταν ένα οικολογικά-εκτιμημένο περιβάλλον που προάγει το ΄ΓXΠ΄(Γονίδια Χ Περιβάλλον) που περιγράψαμε παραπάνω, έχει εξασφαλιστεί. Αν και η τεχνολογία και οι ικανότητες που διαθέτουμε για τη φροντίδα των νεογέννητων και των πρόωρων είναι υπέροχα, δεν απαιτούν αποχωρισμό, αντιθέτως θα έπρεπε να εφαρμόζονται στο σωστό μέρος, τον θώρακα της μητέρας (Phillips 2013; White 2004). Κατά αυτόν τον τρόπο, η μητρική φυσιολογία ρύθμισης θα δουλεύει συνεργατικά με το αυτόνομο νευρικό σύστημα του μωρού, η ανάγκη για χρήση τεχνολογίας θα είναι μικρότερη και ως εκ τούτου η ένταση μειωμένη και τα αποτελέσματα καλύτερα.

Το βασικό συστατικό που απαιτείται είναι η ΄συνύπαρξη΄ μητέρας-βρέφους, το πρώτο μέρος της οποίας αποτελεί η επαφή δέρμα με δέρμα SSC, ξεκινώντας από τη στιγμή της γέννησης και με Μηδενικό Αποχωρισμό (Bergman & Bergman 2013). Η επιτυχία της ΄συνύπαρξης΄ προϋποθέτει πως και ο πατέρας εφαρμόζει SSC (Erlandsson et al. 2007; Gloppestad 1998). Χρειάζεται λοιπόν χώρος τόσο για την μητέρα όσο και για τον πατέρα προκειμένου να φροντίσουν το μωρό τους. Μεγαλύτερη κοινωνική στήριξη απαιτείται, και όχι το ΄ένα μέγεθος για όλους΄ ή το ΄δεν υπάρχει χώρος για τον πατέρα΄ που πολλά ιδρύματα και απρόσωπες υπηρεσίες υιοθετούν συχνά, με μεγάλη ανελαστικότητα.

Συμπέρασμα

Η μοναδική παρέμβαση σημαντικότερη από οποιαδήποτε άλλη, προκειμένου να βελτιώσουμε τα αποτελέσματα για το νεογνό και την μητέρα του είναι ο Μηδενικός Αποχωρισμός για την πρώτη μέρα ζωής κάθε νεογέννητου.

Ευχαριστίες   

Σύγκρουση συμφερόντων

Ο συγγραφέας δηλώνει ότι δεν έχει καμία οικονομική ή προσωπική σχέση(εις) που να τον επηρεάζει(ουν) ακατάλληλα κατά την συγγραφή αυτού του άρθρου.

 

Bergman NJ. The neuroscience of birth–and the case for Zero Separation. Curationis. 2014 Nov 28;37(2):e1-e4. doi: 10.4102/curationis.v37i2.1440. PMID: 25685896.

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *

Καλέστε με